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SIGLO Y MEDIO EN LA CONSTRUCCIÓN DE UN NUEVO PARADIGMA DE SALUD

Dr. Otto Lima Gómez

Profesor Honorario de la Universidad Central de Venezuela Individuo de Número de la Academia Nacional de Medicina .

I.- Principales tendencias de la medicina del siglo XX

La medicina del siglo XX es heredera de las grandes corrientes del pensamiento médico de las Escuelas de Medicina europeas de la segunda mitad del siglo XIX (inglesa, francesa y germánicas) en las cuales, en proporción variable, se mezclaban tres orientaciones: 1- anatomoclínica, 2- fisiopatológica y 3- etiopatológica.(1)

La orientación anatomoclínica preconizó interpretar la enfermedad en función de las lesiones de los órganos, esmerándose en describir los signos clínicos que correspondían a estas. Es la vía que a la medicina clínica dieron originalmente Bichat y Laennec. Semiología clínica y anatomía patológica van a permitir la construcción de una práctica del examen clínico en todos los campos de la patología y el desarrollo de procedimientos e instrumentos exploratorios del cuerpo que progresivamente permitirán al médico indagar objetivamente todos los aparatos y sistemas orgánicos.

La orientación fisiopatológica va a estudiar la enfermedad como un proceso energético perturbado cuya evaluación habrá de ser hecha por diversos procedimientos que han de poner de manifiesto este disturbio energético. Las pruebas o exploraciones funcionales constituyen uno de los métodos fundamentales para tal indagación. La perturbación funcional debe ser el objeto de estudio de la enfermedad, no la lesión anatómica. Esta patología funcional caracteriza a la medicina alemana del siglo XIX y es obra de Schonlein y de una pléyade de médicos que, a la par que reformaron la medicina alemana, crearon un enfoque de la enfermedad que se prolonga hasta nosotros. La Fisiología Patológica de Krehl (1893), el Tratado de Patologia General de Krehl y Marchand (1908-12) y la Patología Funcional de Bergmann (1936) constituyeron contribuciones fundamentales a la difusión de este enfoque. La frase de Bergmann para quien «la enfermedad es una alteración funcional no un estado estacionario,sino un proceso dinámico que se desarrolla desde unos comienzos apenas perceptibles hasta determinar alteraciones anatómicas comprobables», sintetiza esta orienación fisiopatológica (2). Para Bergmann el trastorno funcional es previo a la alteración orgánica y lo orgánico implica siempre un trastorno funcional. Subrayó igualmente que cualquier perturbación orgánica o funcional tiene un correlato psíquico, que le da color y plasticidad, de un modo diferente en cada hombre enfermo. El hombre está siempre enfermo en su totalidad. Estos conceptos ubican a Bergmann como uno de los más grandes clínicos de todos los tiempos y como impulsor de conceptos fundamentales para una medicina de la totalidad del hombre. Todo ello, además, expuesto en un lenguaje sencillo y práctico. Weiszacker iba posteriormente a desarrollar aún más estas ideas ampliando sus fundamentos psicológicos y filosóficos.

Finalmente, la orientación etiopatológica consideró fundamental en la enfermedad no la causa inmediata de los síntomas y lesiones orgánicas de los cuales se ocupó la orientación anatomoclínica ni tampoco el disturbio energético («funcional») del fisiopatólogo, sino más bien la causa mediata de la misma (factores externos o predisposiciones internas). Toda la microbiología e inmunología modernas tienen su punto de partida en esta concepción cuyo nacimiento está ligado a los descubrimientos de Metchnikoff, Buchner y, sobre todo, de Pasteur y Koch.

Claude Bernard (3) escribió esta frase memorable; «Ýo considero al hospital como el vestíbulo de la medicina científica, como el primer campo de observación en el cual debe entrar el médico; pero el verdadero santuario de la medicina es el laboratorio». Podría acotarse que en realidad la medicina de la segunda mitad del siglo XIX, en proporción variable según las escuelas, tenía tres santuarios: la sala de hospital, la sala de autopsias y el laboratorio. En estos tres santuarios el enfermo era estudiado en función de las

aproximaciones teóricas antes comentadas , pero siempre como un objeto de examen.

En las últimas décadas del siglo XIX y comienzos del siglo XX la medicina consideraba que la relación lesión de órgano / disturbio funcional era el punto de partida de la enfermedad. Según la preponderancia que se diera a cada uno de los elementos de dicha relación el proceso patológico era concebido de acuerdo a los dos esquemas siguientes (4). El primero corresponde a la concepción anatomoclínica clásica. El segundo esquema fue la expresión de las limitaciones encontradas en la práctica al no poderse demostrar lesiones orgánicas en diversas enfermedades. El caso de la histeria marcó un hito en esta controversia. El problema era explicar la causa del disturbio funcional primario («neurosis funcional de órgano»-«distonía neurovegetativa»). Acudir a los expedientes de constitución o de disposiciones individuales no era suficiente. Es en este momento cuando los trabajos de Freud ofrecieron una nueva perspectiva. El psicoanálisis permitió la elaboración de un tercer esquema patogénico en el cual el psiquismo (el sujeto, como diría Weizsacker) era introducido en la patogenia de la enfermedad.

Las reacciones contra un enfoque puramente objetivo de la enfermedad se habían iniciado ya en la segunda mitad del siglo XIX . Se las puede considerar como intentos para hominizar la medicina o, si se quiere, para implementar una patología de la persona. En primer lugar para ver en la enfermedad un proceso biológico que implica a todo el individuo y, en segundo lugar, para intentar una aproximación antropológica. En el primer orden de ideas debe mencionarse la obra de algunos neurólogos, particularmente Monakow y Goldstein, quienes reaccionaron contra los conceptos de la neurología clásica e intentaron enfocar las enfermedades del sistema nervioso- enfoque extensivo a toda la patología- como procesos que implicaban una reacción adaptativa y creadora. Los estudios de Monakov sobre el Síndrome que él denominó Diasquisis y los acuciosos análisis de la sintomatologia neurológica de Goldstein apuntan en el sentido de que realmente en la enfermedad interviene todo el organismo.

Al margen de estas originales ideas procedentes del campo de la neuropatología múltiples estudios tuvieron por meta demostrar las interrelaciones entre aparatos y sistemas orgánicas en la enfermedad. Los trabajos sobre la anafilaxis y la alergia, el sistema nervioso vegetativo y neuroendocrino, la inflamación serosa y la patología constitucional constituyen ejemplos, entre muchos otros, de conceptos y planteamientos que intentaron superar la organopatología. . Mención especial merecen las ideas de Eppinger y su Patología de la permeabilidad y los conceptos de Estres y del Síndrome de adaptación introducidos por Selye.

Debemos ver en la obra de Freud, al margen de las críticas que se hagan al Psicoanálisis, el primer gran intento para enfocar la enfermedad con un criterio antropopatológico. Desde Freud la medicina no puede obviar la necesidad del diálogo entre el médico y el paciente en el diagnóstico y tratamiento porque se hizo evidente en sus estudios sobre la neurosis, estudios que luego se intentaron aplicar a toda la patología, que la intimidad del enfermo, sus rasgos psicológicos, su vida, tienen que ver con el funcionamiento de todo el organismo. Freud hizo posible la aproximación al estudio de la enfermedad desde una perspectiva psicosomática, antropológica o existencial. La influencia de las ideas de Freud en la medicina y la psicología se pueden esquematizar de la manera siguiente:

1- Las contribuciones del llamado círculo de Viena. La obra Psychogenese und Psychotherapie korperliche Symptome (1925), dirigida por Schwartz y notablemente influenciada por las ideas de Adler es un primer intento para considerar al hombre como una totalidad;

2- La medicina psicosomática norteamericana ; 3- La escuela antropológica de Heidelberg y

4- Los esfuerzos para ensamblar la práctica psicoanalítica con la ideas filosóficas que partiendo de la Fenomenología de Husserl y de la Ontología Fundamental de Heidegger y su concepto del Dasein (Boss, Binswanger ) han intentado superar el clivaje del ser humano en soma y psique. Está fuera de esta exposición analizar las implicaciones de estos desarrollos para la biología, la medicina y la psicología.

II.- Medicina psicosomática

El concepto de medicina psicosomática aparece en E.E.U.U de Norteamérica en 1939 con la publicación de la Revista Psychosomatic Medicine y en la 14a edición del libro de Osler Fundamentos y prácticas de la Medicina, en el cual Christian define la medicina psicosomática de la manera siguiente (5) «la medicina psicosomática es la parte de la medicina que se ocupa en valorar tanto los mecanismos físicos como los psíquicos que intervienen en la enfermedad de todo paciente, haciendo especial hincapié en la influencia que estos dos factores ejercen mutuamente sobre sí, y sobre el individuo como persona/». No obstante, ya en los trabajos de Groddeck y Ferenczi aparece esta expresión, al igual que en la Fisiología Patológica de Krehl (1920) y en las publicaciones de Deutsch.

En el editorial del vol. 1 de Psychsomataic Medicine se puede leer lo siguiente: «los fenómenos somáticos y psíquicos tienen lugar en el mismo sistema biológico, y probablemente son dos aspectos del mismo proceso».

La medicina psicosomática emerge directamente del psicoanálisis y aunque renueva el estudio de la enfermedad humana al considerar la perspectiva biográfica, hecho que es realmente importante como lo demuestran, entre otras, las publicaciones de Dunbar (6), para quien: » el criterio de salud psicosomática es el mantenimiento por el organismo del equilibrio homeostático dentro de sí y respecto al ambiente», enfatizó primordialmente la influencia de los factores psicológicos al considerar los rasgos de personalidad y los conflictos subyacentes como determinantes e incluso característicos de las diversas enfermedades psicosomáticas.

Alexander (7) , investigador de gran influencia en el enfoque psicosomático de la enfermedad en Norte América, es claro y preciso :»es evidente que así como ciertos microorganismos

patógenos tienen una afinidad por ciertos órganos, así también ciertos conflictos emocionales la tienen por determinados órganos internos» y agrega: «los conceptos expuestos en las páginas precedentes se basan en lo que se ha llamado la teoría de la especificidad. De acuerdo con esta teoría las respuestas fisiológicas – normal y patológica- a estímulos emocionales varían de acuerdo con el estado emocional precipitador.»…»cada estado emocional tiene su propio síndrome fisiológico./

Realmente el termino psicosomático es redundante. Toda enfermedad abarca la totalidad de la persona humana en sus aspectos somáticos y psicológicos. Como bien subraya Boss las palabras psicogénesis y somatogénesis carecen de sentido , puesto que tanto lo psíquico como la somático no son más que medios para llevar a término la existencia humana.

Aunque no se pueden englobar totalmente con un solo criterio las diferentes corrientes que se desarrollaron dentro de la medicina psicosomática tres hechos fundamentales emergen de una consideración retrospectiva sobre la misma: 1- una cierta influencia del conductismo norteamericano que la lleva a describir con criterio estadístico patrones de conducta que por diversas razones han resultado no valederos o imprácticos; 2- los resultados equívocos de la psicoterapia en los llamados enfermos psicosomáticos, cuyas características verbales ( pensée operatoire, alexitimia) puestas en evidencia precisamente por escuelas psicoanaliticas (Marty, Sifneos,etc) que conllevan un déficit en la elaboración verbal de las vivencias/ 3- Pero, la observación fundamental que debe hacerse a la medicina psicosomática es la simplicidad con la cual enfoca el problema de las relaciones de causalidad psicofisicas. Nada es más complejo en medicina que la explicación de la interrelación entre el cuerpo y el psiquismo. El mismo Freud lo expresó con sinceridad al exponer sus dudas acerca de cómo la energía psíquica del paciente histérico se expresaba corporalmente. La medicina psicosomática no avanzó mucho en tal sentido al considerar al organismo como un sistema energético dotado de fuerzas que interaccionaban (órgano y psicogénesis) y no ofreció explicación causal alguna. Considerando las relaciones psicofísicas desde el sólo punto de vista de la causalidad eficiente, único posible al espíritu técnico que la fundamentaba, la medicina psicosomática no pudo llegar al fondo del problema. Señala relaciones sin explicarlas. En forma similar a lo que le sucedió a Freud con la Histeria.

III.- La medicina antropológica

Laín Entralgo llamó Escuela Antropológica de Heidelberg la doctrina o tendencia médica que a partir de la medicina interna y con influencias del psicoanálisis, aunque en menor grado que en la medicina psicosomática, constituye la obra de tres grandes médicos alemanes: Krehl, Siebeck y Weizsacker. Krehl, iniciador de la escuela, pasó desde una postura fisiopatológica y clínica de orientación científico-naturalista a una concepción en la cual aborda al enfermo desde un punto de vista personal. La misma actitud mantiene Siebeck, particularmente en su extraordinaria obra Medicina en movimiento (8) en la cual en lugar de enfermedad habla de enfermos. Weizsacker inicia su actividad en 1926 y publica numerosos estudios clínicos y filosóficos. Como clínico Weizsacker estudia el problema del hombre enfermo globalmente. No enferman los órganos sino la totalidad del organismo. La enfermedad no es el acontecer fortuito sino un proceso que tiene pleno sentido dentro de la vida individual. De allí la

necesidad de responder la pregunta de por qué la enfermedad aparece en un momento determinado de la vida del sujeto. La fecundidad de este planeamiento es tan importante que abre un camino en la comprensión de la enfermedad al intentar descubrir las interrelaciones entre los factores patógenos y las variaciones de la vulnerabilidad de la persona en momentos críticos. Por esto mismo la terapéutica no es completa sino en la medida en que el enfermo resuelve sus conflictos y comienza una vida distinta.

En la clínica Weizsacker aplica a la medicina interna los conceptos vigentes sobre la patología de la neurosis, pero en lugar de un psicoanálisis prolongado propicia la percepción a través de la biografía del enfermo, no con intención de psicologizar la medicina sino que a través del conocimiento de lo psíquico sea factible entender al Hombre total en el caso concreto en estudio. No obstante, y pese a su dilatada experiencia clinica, Weizsacker no sistematizó integralmente sus ideas. Para él la medicina debe partir de casos concretos aun cuando la meta deba ser una Patología General. Esto es, que una Medicina Antropológica es la base de una Antropología médica. En su casuística, por lo demás muy copiosa, cada caso clínico tiene individualidad. Decía que en los mecanismos del enfermar humano siempre quedan indeterminismos y misterios. De allí su crítica a la Medicina Psicosomática que, en su opinión, implicaba un retroceso frente a la corriente antropológica al reducir todos los mecanismos de la enfermedad a la fisiología.

En dos de las obras de Weizsacker, Der Kranke Mensch y Der Gestalt Kreis (El Hombre Enfermo y el Círculo de la forma (9) (10) dejó un esquema general de sus ideas como clínico para la estructuración de una medicina antropológica.

Para Weizsacker la percepción y el movimiento, al igual que el binomio forma y estructura, configuran al sujeto. Este se encuentra allí, como forma y contenido mismo de la estructura cuyo movimiento hace desaparecer la oposición entre soma y psique en el interior mismo de la existencia humana que asume una renovación continua en sus relaciones objetivas y sujetivas. Esta concepción es premonitoria de lo que después señaló la Neurofisiología moderna. De ella surge, precisamente, la posibilidad de que la enfermedad encuentre un sentido que expresa las fuerzas que comprimen al Ser y lo conducen a la crisis. Tal es el sentido de la Antropología de Weiszacker, cuyo objetivo es introducir al sujeto en la Fisiología y en la Biología.

La concepción del Ciclo de la Estructura toca a la medicina, a la biología y a la filosofía, afirma Weizsacker. Ello lo lleva a consideraciones metafísicas que lo aproximan a los pensadores presocráticos. A Parménides con su emblema de la unidad y al fuego de Heráclito, que todo lo consume. Con razón afirma Heny Ey que Weizsacker nos propone nada menos que una nueva lógica del organismo humano destinada a hacernos superar las antinomias estructurales del pensamiento del Hombre que se refleja sobre si mismo.

IV.- Paradigmas médicos

Hoy podemos afirmar que lesión y disfunción son aspectos de una misma realidad. La organización de los seres vivos puede ser analizada con diversos métodos, unos dirigidos a estudiar su estructura (macro, micro o submicroscópica) y otros enfocan la actividad de dichas estructuras desde lo subcelular, molecular y celular hasta los tejidos, aparatos y sistemas, terminando en el enfoque de la conducta individual y colectiva. Este enfoque demuestra inequívocamente que lesión y disfunción no son rasgos contradictorios, del mismo modo que la materia puede ser considerada como un conjunto de partículas o como simples vibraciones de un éter según el método de estudio. Queda pendiente, por supuesto , el análisis de la relación mente-cuerpo. A este nivel de la organización de la persona humana se mantiene aún la oposición entre el dualismo tradicional y el monismo emergente. En el momento actual y dentro de nuestro nivel de conocimientos no hay una solución científica para este problema persistiendo la controversia entre los filósofos y los neurobiólogos.

No basta un paradigma o modelo observacional para estudiar al hombre y sus enfermedades. Se hace necesario introducir en las relaciones médco/paciente – salud/enfermedad- medicina/sociedad un paradigma relacional en el cual el objeto de nuestro estudio no sea pasivo y se dé una interacción. En tal sentido la frase de Heisengerg (11) es pertinente: «lo

que observamos no es la naturaleza en sí, sino la interrelación entre la naturaleza y nosotros. La ciencia describe la naturaleza de acuerdo a cómo la interrogamos». La medicina suele proceder de otro modo . Ha hecho del hombre un objeto y considera como real lo que obtiene con su evaluación objetiva ( exámenes físicos instrumentales o no). Gebsattel (12) escribió hace muchos años esta lapidaria frase:»la ciencia particular recorta del todo al hombre real, de acuerdo con sus métodos, ciertos aspectos a los que objetiviza y cosifica» para agregar «como dirección de la investigación parcialmente enfocada reduce al hombre a lo que ella con su método puede descubrir».

La suma de estos dos modelos en la práctica médica es la que permitirá ensamblar diálogo y exploración, única manera de comprender la totalidad del enfermo. La medicina clínica ha sido reduccionista y la preponderancia del modelo biomédico que se prolonga durante todo el siglo XX y los comienzos del siglo XXI explica la tremenda amputación del hombre a la cual aludió Gebsattel. Todo ello pese a los inmensos descubrimientos en relación a las bases biológicas de la formación individual, al desciframiento del genoma, a la posibilidad de implementar una medicina predictiva y a los grandes avances en la comprensión de las bases cerebrales de la conducta. A los primeros debemos nuestra idea actual acerca de cómo el ser vivo se reconoce a si mismo y rechaza lo extraño. En cuanto a los segundos debemos afirmar que la influencia del genoma, la interrelación entre los genes y sus complejas interacciones con los factores ambientales para explicar el fenotipo, constituye uno de los problemas de la Biología moderna y finalmente, la interrelación entre los mecanismos neurales y la conducta del individuo está en el centro de la investigación actual acerca del hombre y son centro de debate entre neurobiólogos y filósofos. Pienso que hay todavía una inmensa brecha entre los logros de las Neurociencias y la maravillosa información que a través de la palabra obtenemos cuando hacemos la historia vivencial de una persona. El optimismo del neurocientífico está justificado, pero también las dudas del filósofo (13). El estudio de las redes neurales corticales y su correlación con una biografía personal plantea muy complejos problemas cuyas respuestas aun se nos escapan.

Pienso que detrás de la crisis de la atención médica, con todas sus implicaciones éticas y económicas, está la ausencia de una antropología médica y sin ella como premisa teórica no puede haber una medicina antropológica. El problema se da la mano con el enfoque que del ser humano ha hecho la ciencia occidental que nos parte al hombre en psiquis y soma. Este concepto ontológico primario ha sido discutido ampliamente sobre todo a partir de Husserl. Pensadores de la talla de Heidegger y su Filosofía del Dasein han afrontado este problema fundamental. Merleau-Ponti , Ludwig Binswanger y, en el plano estrictamente médico y psicoterapéutico, Medard Boss, han aportado ideas fundamentales e intentando superar la elaboración teórica que Freud hizo de sus extraordinarios hallazgos clínicos. Estos enfoques han de merecer la atención de los clínicos y estoy seguro que constituyen instrumentos esenciales para la elaboración teórica y la práctica frente a los enfermos.

Se podría argumentar que me sitúo lejos de la medicina de todos los días. Pero, a la pregunta de cómo elaborar un nuevo Paradigma de la salud responderé que lo primero es unificar al Ser humano. No seguirlo considerarlo como un objeto de examen. Situarse, además, desde su propio punto de vista para entender su vida y cómo en ella emergen en un medio social determinado, el drama del sufrimiento y de la enfermedad. Las implicaciones de este enfoque son inmensas. A partir de él ha de partirse para un análisis de la salud en todos sus niveles desde la atención primaria e individual hasta la Salud colectiva en sus aspectos preventivos y curativos.

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